亲爱的受访者：
您好！为了更好地了解乡镇敬老院的服务质量，从而提升服务质量，改善老人生活质量，我们特设计了这份调查问卷。本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况填写。您的宝贵意见将对我们改进工作具有重要意义。感谢您的配合与支持！
第一部分：基本信息
- 敬老院名称：（请填写敬老院名称）
- 您的年龄：
- 20岁以下
- 21-30岁
- 31-40岁
- 41-50岁
- 51-60岁
- 60岁以上
- 您的性别：
- 男
- 女
- 您的职业：（可多选）
- 敬老院工作人员
- 政府工作人员
- 社会工作者
- 研究人员
- 其他
- （请注明：_________）
第二部分：敬老院整体环境
- 敬老院的卫生状况：
- 非常好
- 良好
- 一般
- 较差
- 非常差
- 敬老院的绿化情况：
- 非常好
- 良好
- 一般
- 较差
- 非常差
- 敬老院的居住环境：
- 非常好
- 良好
- 一般
- 较差
- 非常差
第三部分：日常生活服务
- 敬老院是否提供营养均衡的餐饮服务？
- 是
- 否
- 餐饮服务的满意度：
- 非常满意
- 满意
- 一般
- 不满意
- 非常不满意
- 敬老院是否提供衣物洗涤服务？
- 是
- 否
- 衣物洗涤服务的满意度：
- 非常满意
- 满意
- 一般
- 不满意
- 非常不满意
- 敬老院是否提供日常生活照料服务？
- 是
- 否
- 日常生活照料的满意度：
- 非常满意
- 满意
- 一般
- 不满意
- 非常不满意
第四部分：医疗保健服务
- 敬老院是否配备医护人员？
- 是
- 否
- 医护人员的服务态度：
- 非常好
- 良好
- 一般
- 较差
- 非常差
- 敬老院的医疗设备：
- 非常好
- 良好
- 一般
- 较差
- 非常差
- 敬老院提供的医疗保健服务：
- 非常满意
- 满意
- 一般
- 不满意
- 非常不满意
第五部分：文化娱乐活动
- 敬老院是否定期举办文化娱乐活动？
- 是
- 否
- 文化娱乐活动的种类：（可多选）
- 文艺演出
- 旅游活动
- 老年大学课程
- 书法、绘画、围棋等兴趣爱好小组
- 其他：（请注明：_________）
- 对文化娱乐活动的满意度：
- 非常满意
- 满意
- 一般
- 不满意
- 非常不满意
第六部分：意见与建议
- 您对敬老院的整体满意度：
- 非常满意
- 满意
- 一般
- 不满意
- 非常不满意
- 您对敬老院有哪些意见和建议？：（可多选）
- 加强医疗保健服务
- 丰富文化娱乐活动
- 提高工作人员服务质量
- 改善居住环境
- 提高餐饮服务质量
- 其他：（请注明：_________）
感谢您的耐心填写！祝您生活愉快！
——调查问卷制作小组